Krankenhausmanagement. Wie schaut das Spital der Zukunft aus? – VON FATIMA BADAWI

Der Beitrag von FATIMA BADAWI liefert den Leser*innen der ZUKUNFT einen kompetenten Einblick in die Struktur unseres Gesundheitswesens. Dabei steht unserer Autorin vor allem die Gegenwart und Zukunft des Krankenhauses vor Augen, wenn sie deutlich macht, welche Veränderungen und Reformen dahingehend notwendig sind.

I. Einleitung

In den letzten zwei Jahren erreichen uns täglich Meldungen über die aktuellen Probleme der Kliniken, es geht um gesperrte Stationen, fehlende Betten, Personalmangel, Gehaltsforderungen, Erschöpfungsbotschaften, abgesagte Operationen etc. Die Pandemie hat zwar gezeigt, wie wichtig ein leistungsfähiges Gesundheitswesen ist und wie eine gut ausgebaute Gesundheitsinfrastruktur essenziell sein kann. Aber das Ergebnis ist auch ein erschöpftes System.

II. Die aktuellen Herausforderungen

Die Herausforderungen nach der Pandemie sind nicht weniger geworden. Die aktuelle Umweltsituation von Organisationen und speziell auch Gesundheitsorganisationen zeigt, dass die Komplexität stark zugenommen hat, es entstehen immer mehr Aufgaben, die es in dieser Form bisher nicht gegeben hat. Gründe sind steigende Konkurrenz mit anderen Gesundheitsorganisationen, die „Mündigkeit“ der Patient*innen, der steigende Finanzierungsdruck sowie Kompensation von Leistungen, die in anderen Kliniken nicht mehr möglich sind und die dort fehlen. Der demografische Wandel in unserer Gesellschaft ist auch ein wesentlicher Faktor, der nicht zu unterschätzen ist; kurzfristig, aber auch langfristig werden Veränderungen in Gesundheitsorganisationen aber auch im ganzen Gesundheitssystem erwartet.

Eine Gesellschaft, die immer älter wird und in der die Lebenserwartung steigt, bringt eine Explosion des Ressourcenbedarfs im Gesundheitswesen mit sich. Der laufende Druck ist in unterschiedlichen Bereichen zu spüren und führt dazu, dass nur mehr jene Organisationen überlebensfähig sind, die Bereitschaft zu kontinuierlicher Veränderung im Sinne einer lernenden Organisation aufweisen und sich an die verändernde Umwelt anpassen können und wollen, dazu zählen auch die Kliniken.

Gesundheitsorganisationen haben viele Ziele zu erfüllen, sie müssen die bestmögliche Patient*innen-Versorgung sowie das Wirtschaftlichkeitsprinzip in den Fokus stellen und gleichzeitig Energie- und Umweltziele erfüllen. Alle Aspekte sind wichtig und als gleichrangig anzusehen. Der Alltag zwingt uns sehr oft dazu, ein Ranking und eine Priorisierung vorzunehmen. Das medizinische Funktionssystem geht nach krank/gesund vor, das wirtschaftliche nach zahlen/nicht zahlen und das wissenschaftliche nach wahr/nicht wahr. Hier kommt es zu Problemen in der Zusammenarbeit, was zu unterschiedlichen Auffassungen, Priorisierungen und auch Konflikten führen kann.

Das Krankenhaus ist eine der komplexesten Organisationen, es ist mit kontinuierlichen Veränderungen konfrontiert. Die letzten Jahre waren geprägt von einer Pandemie und nun folgt die Personalfluktuation. Auch die Digitalisierung verändert gesellschaftliche und gesundheitspolitische Rahmenbedingungen, wobei auch die veränderten Anspruchshaltungen von Patient*innen zu berücksichtigen sind. All das stellt die Organisation auf eine harte Probe. Das Krankenhaus ist daher gefordert, sich nicht nur fachlich immer neu auszurichten, sondern sich auch als Organisation zu entwickeln und neu zu definieren. Täglich müssen große Organisationsleistungen erbracht werden, um den Betrieb aufrechtzuerhalten.

III. Potenziale: Organisationsentwicklung im Krankenhaus

Organisationsentwicklung im Krankenhaus ist Alltagsarbeit, eine tägliche Challenge unter den starren Rahmenbedingungen aber wachsenden Umweltanforderungen. Hier müssen Veränderungen auf unterschiedlichen Ebenen berücksichtigt werden, um das Überleben, die Effektivität und nachhaltige Entwicklung zu gewährleisten. Dies ist möglich, wenn Prozesse, Strukturen, Fähigkeiten und Haltungen der Personen so gestaltet werden, dass sie die Umweltanforderungen der Kliniken nicht überfordern.

Unsere städtischen Krankenhäuser (WIGEV[1]) in Wien sind von den oben angeführten Herausforderungen genauso betroffen, dazu kommt die Besonderheit, dass der WIGEV ein Teil des Magistrats der Stadt Wien ist (der Wiener Gesundheitsverbund ist seit 1. Jänner 2002 als Unternehmung der Stadt Wien definiert). Dies bringt Finanzierungssicherheit aber auch Flexibilitätseinschränkungen mit sich. Da die Krankenhäuser denselben Rahmenbedingungen wie die Ämter oder Magistratsabteilungen unterliegen, haben sie wenig Gestaltungsraum. Hier ist mehr Flexibilität gefragt. Welche konkreten Weiterentwicklungsmöglichkeiten haben wir nun in den Krankenhäusern? Um welche Potenziale geht es konkret?

IV. Rahmenbedingungen und Prozesse, die wir gestalten können

Die Organisationsgestaltung des öffentlichen Krankenhauses ist vielmehr als nur die Gestaltung von äußeren Rahmenbedingungen oder Strukturen, vielmehr geht es um Kooperationen und die Zusammenarbeit zwischen unterschiedlichen Berufsgruppen und die Entwicklung von neuen Wegen. Es geht um die Flexibilisierung von Bedingungen und die Schaffung eines neuen Rahmens, es geht um das „Neudenken“ von Prozessen, die es bisher noch nicht gegeben hat.

Folgende Charakteristika zeichnen unsere Klinken aus:

• Expert*innenlogik

Das Krankenhaus zeichnet sich durch seine Expert*innen aus (hier ist keine Berufsgruppe ausgenommen), die durch die Organisation verbunden sind. Die Leistungsfähigkeit des Krankenhauses ist davon abhängig, dass die Mitarbeiter*innen vor allem im Kerngeschäft ihre Arbeit eigenständig und professionell erledigen können. Dafür ist aber auch oft eine rechtliche oder organisatorische Expertise – die eine Pflegefachkraft oder ein Arzt nicht mit sich bringen oder bisher nie vermittelt bekamen – notwendig. Natürlich kann so ein Wissen durch weitere Qualifizierung erworben werden, aber es könnte auch durch andere Expert*innen oder andere Rollenträger*vermittelt werden: so etwa von Betriebswirt*innen oder Fachreferent*innen, die Organisationserfahrung und soziale Kompetenz mit sich bringen. Maßgeblich dafür ist die Unterstützung der Top-Führungskräfte, eine fachliche Anerkennung über die Grenzen der Berufsgruppen hinweg und ein Kulturwechsel.

• Den Wiederspruch zwischen Organisationseinheit und Leistungsprozessen managen

Die Spezialisierung findet ihren Ausdruck in der organisatorischen Gliederung (Aufbauorganisation) des Krankenhauses, meistens in Form von sehr autonomen medizinischen Fachbereichen. Diese Einheiten (Abteilungen, Stationen, Institute, Klinken) sind die Motoren der fachlichen Entwicklung. Jedoch ist es ein Netzwerk autonomer Abteilungen. Hier sollten vielmehr eine Verknüpfung der fachlich-professionellen Entwicklung und organisationsbezogene Dimensionen wie Personalentwicklung oder Leistungsprozesse berücksichtigt werden. Denn in diesem Zusammenhang geht es nicht nur um die Kernprozesse, sondern auch um das Management oder Supportprozesse, die über die Abteilungsgrenzen hinaus als Schirm aufgespannt werden sollten, der über allen Abteilungen steht. Dem Miteinander der Führungskräfte kommt dabei besondere kulturübergreifende Kraft zu. Denn die Zusammenarbeit der Führungskräfte auch über die Berufsgruppen hinaus stärkt die soziale und fachliche Integration. Hierarchien werden damit geschmälert und Partizipation gefördert. Ressourcen könnten damit über die Berufsgruppenlinie hinaus zusammengeführt werden. All dies kann natürlich auch außerhalb der Klinik umgesetzt werden, da Netzwerke für Personal-Pool-Lösungen oder Leistungskooperationen weitere umsetzbare Ansätze darstellen.

V. Die Zukunft

Nun steht eines fest: das Krankenhaus der Zukunft wird anders sein, das Krankenhaus der Zukunft ist flexibel in der Organisation, ist innovativ aber auch an den Patient*innen orientiert. Die aktuellen Entwicklungen zeigen, dass die Krankenhäuser in Zukunft nicht mehr alle Leistungen wie bisher anbieten können. Es werden unterschiedliche Versorgungsmodelle – parallel zu den bestehenden – etabliert. Es entsteht mithin eine dynamische Netzstruktur. Dies wird auch von aktuellen Studien[2] bestätigt. Bisher haben die Krankenhäuser wie ein All-Inclusive- Service fungiert und eine breite Servicepalette angeboten – nicht nur medizinische Behandlungen und chirurgische Eingriffe, sondern auch Pflegeleistungen für kranke und verletzte Patient*innen. Vor allem lokale Kommunen waren bisher auf das komplette Servicespektrum angewiesen, da die Infrastruktur nicht wie in großen Städten vorhanden war. In den letzten zehn Jahren ist aber dieses Modell zunehmend unwichtiger geworden. Viele Kliniken wurden zusammengelegt.

Gleichzeitig eröffnen neue Behandlungen und Technologien neue Chancen. Die Transparenz erhöht den Druck auf Krankenhäuser, bessere Qualität und Services zur Verfügung zu stellen. Krankenhausaufenthalte müssen besser koordiniert werden. Versorgungsansätze müssen überdacht werden (akut vers. nichtakut). In den nächsten Jahren müssen Netzstrukturen aufgebaut werden, also Kooperationen über die Stationsgrenzen bzw. Krankenhausgrenzen hinaus. Dies wird teilweise schon umgesetzt, jedoch müssen die Aufbauorganisation und die Hierarchien erst aufgebaut werden. Jedes Krankenhaus spielt bei der Verbesserung der Gesundheitsversorgung eine tragende Rolle. Zentren mit Spezialisierungen werden für besondere oder komplexe Bedürfnisse genutzt, während Tageschirurgien für Routineeingriffe zuständig sind. Regionale Krankenhäuser mit nur einem Standort bestehen parallel zu Ketten mit mehreren Standorten und lokalen Partner*innenschaften.

Eine weitere Versorgungsform, die eine große Rolle einnehmen wird, ist die mobile Behandlung zu Hause oder Telehealth-Lösungen, denn moderne Technologien müssen genutzt werden. Immer kürzere Krankenhausaufenthalte und eine stete Verlagerung der Versorgung in den ambulanten Bereich stellen die Zukunft des Krankenhauses dar. Dies führt zu dem Ergebnis, dass Versorgungsstrukturen außerhalb des Krankenhauses auszubauen sind (Primärversorgungszentren). Akutkrankenhäuser werden hauptsächlich hochspezialisierte Behandlung komplexer Fälle und Intensivpflege übernehmen. In Stockholm werden schon Krankenhäuser konzipiert, die mit 50.000 weniger Akutbesuchen p. a. rechnen. Hier werden also die Patient*innenströme bereits besser gesteuert, was leider in Wien noch nicht der Fall ist.

In diesem Kontext bedarf es des Ausbaus des extramuralen Bereiches sowie die technische Ausrüstung, die eine schnellere, effizientere Behandlung bestimmter Erkrankungen ermöglichen könnte. Beispielsweise wird die verstärkte Inanspruchnahme ambulanter Versorgung die durchschnittliche Dauer der Krankenhausaufenthalte verkürzen, Nachuntersuchungen nach Eingriffen sollten verstärkt in einem ambulanten Rahmen oder durch Allgemeinärzte durchgeführt werden. Auch Telehealth-Lösungen von zuhause aus werden die Anzahl von Routineuntersuchungen in Krankenhäusern reduzieren und Vorsorgeuntersuchungen verbessern. Unnötige Krankenhauseinweisungen können damit vermieden werden.

VI. Fazit

Das Krankenhaus der Zukunft wird verschiedene Formen annehmen. Der Fokus wird vermehrt auf der Bereitstellung umfassender spezialisierter Dienste durch dynamische lokale beziehungsweise regionale Netze liegen. Der Zugang zu allen möglichen Services unter einem Dach wird an Bedeutung verlieren. Erst im Laufe der Zeit wird sich zeigen, welche Modelle am effektivsten sind. Eines ist jedoch klar: Das traditionelle Krankenhauskonzept als zentrales Gebäude, das das gesamte Servicespektrum aus einer Hand anbietet, wird immer weniger zu finden sein.

Nun obliegt es der Politik diesen Rahmen zu schaffen, das Ziel muss sein, die Versorgungssicherheit zu garantieren aber auch die Zufriedenheit der Mitarbeiter*innen zu erhöhen. Dies kann nur mit weniger Bürokratie, mehr Innovation und modernen Ansätzen erreicht werden. Die Stadt Wien hat die Infrastruktur sowie die Ressourcen und so besteht ausreichend Potenzial, um so ein Netzwerk als Krankenhaus der Zukunft zu etablieren.

FATIMA BADAWI
wurde in Palästina geboren und lebt seit 1996 in Wien. Sie ist seit 2020 Bezirksrätin in der Leopoldstadt und arbeitet seit 15 Jahren im Gesundheitswesen und als Gesundheitsmanagerin. Sie ist seit 2008 im Wiener Gesundheitsverbund und seit 2019 in der Klink Hietzing tätig.

Literatur

Lobnig, Hubert/Grossmann, Ralph (2013): Organisationsentwicklung im Krankenhaus, mit Beiträgen von M. Ernst/M. Garbsch/A. Greulich/R. Grossmann/H. Lobnig/C. Neugebauer/K. Ptammer/K. Scala/D. Untermarzoner, Berlin: Medizinisch Wissenschaftlicher Verlagsgesellschaft, Seiten 3–4, 7, 9, 11–13.

Grossmann, Ralph/Scala, Klaus (2002): Intelligentes Krankenhaus, Innovative Beispiele der Organisationsentwicklung in Krankenhäusern und Pflegeheimen, mit Beiträgen von Katharina Heimerl, Andreas Heller, Georg Zepke, Wien: Springer Verlag Wien GmbH.

arzt & karierre. Fachzeitschrift für Berufsperspektiven, Forschung und Digitalisierung in der Medizin, online unter: https://arztundkarriere.com/wirtschaft/mckinsey-studie-krankenhaus/

(letzter Zugriff: 23.08.23)

---

[1] WIGEV= Wiener Gesundheitsverbund

[2] Vgl. etwa online unter: https://arztundkarriere.com/wirtschaft/mckinsey-studie-krankenhaus/ (letzter Zugriff: 25.08.2023).